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구비서류
동의서에 사본을 발급받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)을 구체적으로 기록해주시기 바랍니다.
만 14세 미만의 환자의 법정대리인 이외는 제3자인 환자 대리인으로 인정됩니다.
| 구분 | 유형 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 본인 | 본인 |
사본발급신청서, 신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증 그밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인 할 수 있는 신분증) |
| 환자의 배우자, 직계존,비속,또는 배우자의 직계존속 |
환자의 배우자, 직계존속, 비속, 또는 배우자의 직계존속, (이하”친족”이라함) |
1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서 2. 가족관계증명서(주민등록표 등본) 3. 환자가 자필 서명한 사본발급 동의서 (단, 환자가 만 14세 미만은 제외) 4. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만은 제외) |
| 환자의 배우자, 직계존속, 비속, 또는 배우자의 직계존속, (이하”친족”이라함) |
1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서 2. 가족관계증명서 (주민등록표 등본) 3. 사망사실을 확인할 수 있는 제적등본 사망 진단서 등 |
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| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서 2. 가족관계증명서(주민등록표 등본) 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
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| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서 2. 가족관계증명서(주민등록표 등본) 3. 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
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| 환자가 의사 무능력자인 경우 |
1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서 2. 가족관계증명서(주민등록표 등본) 3. 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자 임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
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| 대리인 | 보험회사, 손해사정인 등 제3자인 경우 (형제, 자매 포함) |
1. 대리인(신청자) 신분증 사본, 사본발급신청서 2. 환자가 자필 서명한 사본발급 동의서 및 위임장 (단, 환자가 만 14세 미만인 경우 환자의 법정대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) 3. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만은 제외) |
